阑尾具有蠕动和吸收水、电解质的功能,阑尾蠕动可将进入其腔内的粪便和食物碎屑排出,阑尾还具有一定的免疫功能。阑尾炎是因多种因素而形成的炎性改变,为外科常见病,以青年最为多见,男性多于女性。临床上急性阑尾炎较为常见,各年龄段及妊娠期妇女均可发病。慢性阑尾炎较为少见。病因:急性阑尾炎梗阻: 阑尾为一细长的管道,仅一端与盲肠相通,一旦梗阻可使管腔内分泌物积存、内压增高,压迫阑尾壁阻碍远侧血运。在此基础上管腔内细菌侵入受损黏膜,易致感染。梗阻为急性阑尾炎发病常见的基本因素。感染: 其主要因素为阑尾腔内细菌所致的直接感染。阑尾腔因与盲肠相通,因此具有与盲肠腔内相同的以大肠杆菌和厌氧菌为主的菌种和数量。若阑尾黏膜稍有损伤,细菌侵入管壁,引起不同程度的感染。其他:被认为与发病有关的其他因素中有因腹泻、便秘等胃肠道功能障碍引起内脏神经反射,导致阑尾肌肉和血管痉挛,一旦超过正常强度,可以产生阑尾管腔狭窄、血供障碍、黏膜受损,细菌入侵而致急性炎症。此外,急性阑尾炎发病与饮食习惯、便秘和遗传等因素有关。慢性阑尾炎临床上大致可分为反复发作性阑尾炎和慢性阑尾炎两大类。前者多由于急性阑尾炎发作时病灶未能彻底除去残留感染,病情迁延不愈而致。多有明确急性阑尾炎病史,此后反复发作,但临床表现较急性阑尾炎为轻,由于病史明确,诊断容易。后者没有急性阑尾炎发作史,症状隐晦,体征也多不确切,有时出现另外点压痛,可能与另外慢性梗阻有关。发病机制:急性阑尾炎腹痛: 典型的急性阑尾炎初期有中上腹或脐周疼痛,数小时后腹痛转移并固定于右下腹。早期阶段为一种内脏神经反射性疼痛,故中上腹和脐周疼痛范围较弥散,常不能确切定位。当炎症波及浆膜层和壁腹膜时,疼痛即固定于右下腹,原中上腹或脐周痛即减轻或消失。因此,无典型的转移性右下腹疼痛史并不能除外急性阑尾炎。单纯性阑尾炎常呈阵发性或持续性胀痛和钝痛,持续性剧痛往往提示为化脓性或坏疽性阑尾炎。持续剧痛波及中下腹或两侧下腹,常为阑尾坏疽穿孔的征象。有时阑尾坏疽穿孔,腹痛反而有所缓解,但这种疼痛缓解的现象是暂时的,且其他伴随的症状和体征并未改善,甚至有所加剧。胃肠道症状: 单纯性阑尾炎的胃肠道症状并不突出。在早期可能由于反射性胃痉挛而有恶心、呕吐。盆腔位阑尾炎或阑尾坏疽穿孔可有排便次数增多。发热: 一般只有低热,无寒战,化脓性阑尾炎一般亦不超过 38℃。高热多见于阑尾坏疽、穿孔或已并发腹膜炎。伴有寒战和黄疸,则提示可能并发化脓性门静脉炎。压痛和反跳痛: 腹部压痛是壁腹膜受炎症刺激的表现。阑尾压痛点通常位于麦氏点,即右髂前上棘与脐连线的中、外 1/3 交界处。随阑尾解剖位置的变异,压痛点可相应改变,但关键是右下腹有一固定的压痛点。反跳痛也称 Blumberg 征。在肥胖或盲肠后位阑尾炎的患者,压痛可能较轻,但有明显的反跳痛。腹肌紧张: 阑尾化脓即有此体征,坏疽穿孔并发腹膜炎时腹肌紧张尤为显著。但老年或肥胖患者腹肌较弱,须同时检查对侧腹肌进行对比,才能判断有无腹肌紧张。皮肤感觉过敏: 在早期,尤其在阑尾腔有梗阻时,可出现右下腹皮肤感觉过敏现象,范围相当于第 10~12 胸髓节段神经支配区,位于右髂嵴最高点、右耻骨嵴及脐构成的三角区,也称 Sherren 三角,它并不因阑尾位置不同而改变,如阑尾坏疽穿孔则在此三角区的皮肤感觉过敏现象即消失。慢性阑尾炎腹部疼痛: 右下腹部疼痛,其特点是间断性隐痛或胀痛,时重时轻,部位比较固定。多数患者在饱餐,运动,劳累,受凉和长期站立后,诱发腹痛发生。病程中可能有急性阑尾炎的发作。胃肠道反应: 患者常有轻重不等的消化不良、食欲下降。病程较长者可出现消瘦、体重下降。一般无恶心和呕吐,也无腹胀,但老年患者可伴有便秘。腹部压痛: 压痛是惟一的体征,主要位于右下腹部,一般范围较小,位置恒定,重压时才能出现。无肌紧张和反跳痛,一般无腹部包块,但有时可触到胀气的盲肠。间接体征: 各种特定的压痛点如麦氏点、兰氏点及腰大肌征、罗氏征,在慢性阑尾炎的诊断中不一定出现。其他辅助检查:血常规急性阑尾炎病人白细胞计数增多,约占病人的 90%,是临床诊断中重要依据。一般在(10~15)×109/L。随着炎症加重,白细胞数随之增加,甚至可超过 20×109/L。但年老体弱或免疫功能受抑制的病人,白细胞数不一定增多。与白细胞数增多的同时,中性粒细胞数也有增高。二者往往同时出现,但也有仅中性粒细胞明显增高,具有同样重要意义。尿常规急性阑尾炎病人的尿液检查并无特殊,但为排除类似阑尾炎症状的泌尿系统疾病,如输尿管结石,常规检查尿液仍属必要。偶有阑尾远端炎症并与输尿管或膀胱相粘连,尿中也可出现少量红、白细胞。超声检查可显示盲肠后阑尾炎,因为痉挛的盲肠作为透声窗而使阑尾显示。也可在鉴别诊断中起重要作用,因为它可显示输尿管结石、卵巢囊肿、异位妊娠、肠系膜淋巴结肿大等,因此对女性急性阑尾炎的诊断和鉴别诊断特别有用。用以排除最易与慢性阑尾炎相混淆的慢性胆囊炎、慢性肠系膜淋巴结炎、女性的慢性附件炎及慢性泌尿系感染、泌尿系结石等。腹腔镜检查该项检查是急性阑尾炎诊断手段中能得到最肯定结果的一种方法。因为通过下腹部插入腹腔镜可以直接观察阑尾有无炎症,也能分辨与阑尾炎有相似症状的邻近其他疾病,不但对确定诊断可起决定作用,并可同时进行治疗。X 线钡剂灌肠检查钡剂灌肠检查不仅可明确压痛点是否位于阑尾处,重要还在于排除可与慢性阑尾炎相混淆的其他疾病,如溃疡病、慢性结肠炎、盲肠结核或癌肿、内脏下垂等。该检查对无典型发作史的病人有重要意义。急性阑尾炎非手术治疗: 可用抗生素抗感染治疗。一旦炎症吸收消退,阑尾能恢复正常。当急性阑尾炎诊断明确,有手术指征,但因患者周身情况或客观条件不允许,也可先采取非手术治疗,延缓手术。若急性阑尾炎已合并局限性腹膜炎,形成炎性肿块,也应采用非手术治疗,使炎性肿块吸收,再考虑择期阑尾切除。患者应卧床休息、禁食,给予水、电解质和热量的静脉输入等。手术治疗: 原则上急性阑尾炎,除黏膜水肿型可以保守后痊愈外,都应采用阑尾切除手术治疗。慢性阑尾炎手术治疗是惟一有效的方法,但在决定行阑尾切除术时应特别慎重。慢性阑尾炎确诊后,治疗原则上应手术,特别是有急性发作史的患者,更应及时手术。对诊断可疑的患者或有严重合并症的高龄患者,应暂行非手术治疗,在门诊追踪观察。
急性腹痛是紧急普外科入院的最常见原因之一,其中最频发的两种为非特异性腹痛(54%)和急性阑尾炎(19%)。对疑似阑尾炎的处理是一项复杂的决策,由于高阴性探查率(21%,开腹或腹腔镜探查时示阑尾正常)和高非特异性腹痛入院准入率,需要对决策进行改善和提高。阑尾炎炎症反应(AIR)评分是一项最近发展出现的诊断性工具,据此对病人进行分级:低危、中危、高危(见表1)。另外AIR评分被认为不优于传统的Alvarado评分。表 1 阑尾炎炎症反应评分表。共有7项指标,最高分为12分,0-4分为低危、5-8分为中危、9-12分为高危来自圣玛丽医院外科的Scott学者等进行了一项前瞻性观察研究以评估AIR评分的效用,看其是否可以减少紧急入院率、提高诊断性影像学优化选择以及降低阴性探查率,最终表明使用阑尾炎AIR评分对病人危险进行分级可指导决策。文献最近发表在BJS杂志上。该研究纳入了2012年8月1 日到2013年6月17号期间西密德萨斯大学医院464名连续性疑似阑尾炎案例。最少随访时间为出院后30天。组织学检查是阑尾炎最终的标准,如果组织学检查阴性或者不需进行手术探查,定义此部分病人为非阑尾性腹痛。对AIR评分的诊断性能和危险分层潜在减低入院率、选择最优成像手段和阻止不必要的探查能力进行量化分析。该研究结果显示,464名病人中有210名(63.3%)非阑尾性腹痛正确的被分为AIR评分低危,但是有13名低危病人患有阑尾炎。低危病人占入院总人数的48.1%,其中进行探查的84名病人中有48名显示为阴性探查(50.7%)。AIR评分≥5的(中危或者高危)对诊断严重阑尾炎或进展性阑尾炎(出现微观或宏观坏疽或穿孔证据的阑尾炎)的敏感性均较高,分别为90%,98%。AIR评分≥9的(高危)对诊断阑尾炎的特异性为97%,高危组大部分病人(21名,一共30名)都会出现穿孔或坏疽。超声显像不能排除低危病人患阑尾炎的可能,但可诊断中危病人患阑尾炎的可能。CT可以排除低危病人患阑尾炎的可能也可以确定中危病人患阑尾炎的可能。最终归纳总结出算法图(见图1)。图1依据阑尾炎炎症反应得分对可疑阑尾炎进行危险分层,对可疑阑尾炎病人观察和治疗的推荐算法图。-VE,阑尾炎阴性或其他异常;+VE,阑尾炎阳性。需要说明的是,此图并不能代替临床决策,而是作为一种对一般病人选择最佳诊断策略的指导。本次研究表明,使用阑尾炎AIR评分对病人危险进行分级可指导决策,从而减少入院率、提高诊断性影像学优化选择和降低阴性探查率。
肝内胆管结石的确定性治疗是手术切除,优点为:完整切除肝内结石的同时一并解决了伴发的胆管狭窄。然而,对于手术风险高、拒绝手术或者既往胆管术史、结石分布多肝段的病人来说,胆道镜取石术(经皮肝胆道镜取石术或者经T管)是一种可以替代手术的治疗方法。具以往报道此类手段疗效确定,但是由于一些临床试验报道预后的差异性,胆道狭窄与内镜取石的预后如完全清除率、复发率、并发症发生率之间的关系尚未明确。来自山东齐鲁医院普外科的胡三元医学博士等进行了一项Meta分析,最终表明狭窄是肝内胆管结石治疗后复发的主要原因。文献最近发表在Surgical laparoscopy,endoscopy & pecutaneous techniques杂志上。研究首先在PubMed 等上系统检索文献,后又检阅参考文献以防止漏掉。根据严格的纳入、剔除标准选择文献。最终纳入了13篇文献,提取其中的数据包括文献特点(国家、第一作者、出版年等)、案例特点(随访时间、案例数目等)和校正后优势比。主要研究终点为胆管狭窄组与非狭窄组的完全清除率和复发率、以及完全清除组与未完全清除组长期预后的比较。该研究具有代表性的结果为,肝内胆管狭窄组与非狭窄组的总完全清除率分别为68.9%、87.8%,狭窄组完全清除率明显低于非狭窄组。胆管狭窄组与非狭窄组的总体肝内结石/胆道炎复发率分别为52.4%、27.2%,狭窄组总复发率明显高于非复发组。完全清除结石组与非完全清除组的总并发症发生率分别为21.6%、51.1%,完全清除结石组的总并发症发生率明显低于非完全清除组。研究结果显示,内镜下取石术确实是一项治疗肝内胆管结石安全有效的方法,其中胆管狭窄是复发和治疗失败的主要原因,因此初步有必要小心对肝内胆管的狭窄性进行评估。另外,为了完全清除结石,可联合多种不同的方法如球囊扩张、置放导管等。
一、胃癌流行病学情况和发生的高危因素1930 年以前,世界上大多数国家因胃癌导致的死亡人数居全部癌症的第 1 位。与冰箱的广泛应用从而使食物保鲜的方法由盐腌制转变为冷藏法有关,20 世纪 30 年代以后胃癌的患病率开始下降。目前,东亚和东欧地区胃癌的发病率仍较高,且男性发病率高于女性。2008 年,全球新发胃癌病例达 99 万(占全部癌症的 7.8%),死亡病例 73.8 万。我国属于胃癌高发国家,每年新发病例约 40 万,据 2013 年统计,男性和女性胃癌的发病率分别为全部恶性肿瘤的第 2、4 位,新发病患者呈年轻化趋势。亚硝基化合物是最早被认为与胃癌的发生有密切关系的致癌物。天然的亚硝基化合物含量极低,而胃 pH 值升高时细菌繁殖,则加速亚硝基化合物的形成。H. pylori 感染与胃癌的发生有关,WHO 国际癌症研究机构在 1994 年的年鉴中已将此列为人胃癌的第 1 类致癌原。现认为胃癌发生的高危因素包括男性、胃癌一级亲属、年龄 40-45 岁或以上、异常的胃蛋白酶原情况、长期感染 H. pylori 等;而吸烟,过多食用腌制、烟熏或过多盐分食物,过多食用红肉且较少食用蔬菜,肥胖等均可能是高危因素。二、胃癌前期变化1951 年提出,而于 1965 年完善的 Lauren`s 分型根据肿瘤起源将胃癌大致分为肠型胃癌、弥漫型胃癌。对于较常见的肠型胃癌的发生途径,迄今为止仍沿用著名的 Correa 学说,认为癌前状态(即癌前疾病如慢性萎缩性胃炎)和癌前病变(precancerous lesions,主要是指异型增生即上皮内瘤变)为胃癌前期变化。现西方学者常将慢性萎缩性胃炎(伴或不伴肠上皮化生)也视为广义的胃癌前病变。对于肠上皮化生分型的临床意义,也经历了认识上的波折,曾认为不完全性结直肠型肠上皮化生癌变可能性较大,后又发现肠上皮化生分型不如肠上皮化生范围临床意义大;而 Correa 小组的 Meta 分析又显示大部分的临床证据支持肠上皮化生分型对预测胃癌风险的价值。三、筛查与随访如 20 世纪 70 年代起,日本即通过钡餐或血清胃蛋白酶原Ⅰ、Ⅱ的检测作为初筛,尔后进行内镜检查。尽管日韩两国都逐渐更多地应用内镜作为筛查手段,但费用问题仍然困扰着工作人员和当地政府。其他可供借鉴应用的筛查或早期预警、早期诊断的标志物如表 1 所列。近年来,研究显示可通过血液、粪便或组织标本检测较多的微小 RNA (microRNA)用于筛查和预后预测等,但均尚欠成熟。四、诊断早在 100 年前,胃癌手术前的诊断主要是 X 线铋造影,英国医师于 1923 年开始通过测定胃液中酸性物的浓度和让患者进食含木炭的牛奶来判定是否有胃排空的障碍,以此帮助诊断早期的胃癌。在 20 世纪 40 年代,钡餐检查开始逐步成熟,不断积累的经验使影像学家了解到应如何通过体位的改变达到更好的检查目的。同时人们也开始尝试对胃液进行细胞学的检查。直到 1950 年日本发明胃镜之后,用内镜进行胃癌诊断开始逐渐发展起来。而今,除了白光内镜外,色素内镜等多种内镜应运而生。共聚焦显微内镜的应用具有重要的临床价值,可惜在目前状态下尚难以普及,相对而言窄带成像放大内镜应用更广泛。2005 年,国际萎缩研究小组提出了如下不同于新悉尼胃炎系统的胃黏膜炎性反应和萎缩程度的分期标准,此后国际工作小组总结成为 OLGA 分级分期评估系统。应用此系统,Ⅲ期和Ⅳ期的萎缩性胃炎需要内镜和病理随访。病理诊断方面,2010 年新版的 WHO 胃癌分型将胃癌分为腺癌、腺鳞癌、髓样癌、肝样腺癌、鳞状细胞癌、未分化癌等 6 型。五、预防应该说真正重视胃癌的预防是近 40 年的事。内镜下切除较重的癌前病变黏膜是有效预防胃癌的手段。其他较易行的预防手段仍是根除 H. pylori,特别是在胃癌高发区。新近研究证实根除 H. pylori 的远期预防效果明显。环氧合酶 2 抑制剂也不失为一种潜在的有效化学预防药物,但其可能引发心血管事件的不良反应,限制了其应用。但研究表明根除 H.pylori 并联合应用环氧合酶 2 抑制剂,并不能增强预防效果。关于维生素的预防作用,数十年来虽然有争论,但持肯定观点者较多。有文献提示大蒜素制剂和多种维生素的应用具有远期预防效果。六、综合治疗美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)每年发布各种恶性肿瘤临床实践指南,我国学者参考翻译出版了中国版 NCCN 胃癌临床诊治指南;此外《中国慢性胃炎共识意见(2012 年,上海)》和《中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见(2014 年,长沙)也在一定程度上指导了临床工作。现今多根据肿瘤病理学类型及临床分期,结合患者一般状态和器官功能状态,采取多学科团队协作(multidisciplinary team,MDIF)模式进行治疗。1.内镜下治疗:早期胃癌的概念首先由日本学者于 1962 年提出。对于早期胃癌且无淋巴结转移证据,根据肿瘤侵犯深度,考虑进行内镜下治疗或手术治疗。与传统手术比较,内镜下治疗不仅疗效相当,而且创伤小,并发症少,费用相对低廉。因此被推荐为早期胃癌的首选治疗方法。主要包括内镜下黏膜切除术( endoscopic mucosal resection,EMR)和内镜下黏膜剥离术( endoscopic submucosal dissection,ESD)。内镜下针对息肉样新生物的治疗最早始于 1968 年,而 1983 年后日本学者开始尝试内镜下黏膜切开和剥离术。直到 1999 年,IT 刀的发明使 ESD 普及。ESD 整块切除率和完全切除率比 EMR 高,局部复发率更低,但穿孔等并发症发生率高。新近,内镜医师尝试用机器人手臂实施内镜下切除早期胃癌,两个手臂其一分离黏膜,另一切除黏膜,具有一定的应用前景。2.手术治疗:在 1881 年的 Billroth 胃切除术和 1908 年 Roux 胃全切术的基础上,外科手术方式得到不断的改良。目前常用的手术方式包括缩小性手术、定型胃切除术、扩大手术,将 D2 淋巴结的廓清视为胃癌的手术标准。3.放射治疗:胃癌的放射疗法始于 1896 年,最初用 X 线进行治疗,但是由于周围脏器较多,大剂量射线将使这些脏器受损,而小剂量则肿瘤不敏感,故疗效欠佳。最新的 Meta 分析显示,如果与化学疗法相联合,无论是术前的新辅助放射治疗还是术后的辅助放射治疗都能令患者得益。我国指南推荐采用 CT 模拟定位确定原发肿瘤的高危复发区域和淋巴结区等放射治疗靶区。4.化学治疗:在胃癌的综合治疗中占有一定地位。20 世纪 70 年代盛行以丝裂霉素 C、5- 氟尿嘧啶和阿霉素为主的化学疗法方案。1987 年开始应用依托泊甙( etoposide)、顺铂(cisplatin,CDDP)方案;近十多年来,医生们应用 S-1 单药或伊立替康(CPT_11)为中心的方案治疗。2010 年 GASTRIC 研究组(Global Advanced/Adjuvant Stomach Tumor Research International Collaboration)进行的一项 Meta 分析显示,辅助化学疗法显著改善无病生存期和总生存期(HR=0.82),5 年生存率可增加约 50%,而包含氟尿嘧啶的化学疗法方案显著降低病死率。目前化学疗法可分为姑息、辅助和新辅助化学疗法。5.生物治疗:是一种崭新的胃癌治疗方法,主要包括采用非特异性免疫增强剂、细胞因子治疗和分子靶向治疗。非特异性免疫增强剂治疗对免疫功能抑制程度较轻,代表性药物有卡介苗( bacillus calmette-Guerin,BCG)、Su 株链球菌体冻干粉末(OK-432)。细胞因子治疗包括 IL-2、IFN、TNF、集落刺激因子、淋巴因子激活杀伤细胞(lymphokine-activated killer cell,LAK 细胞)等。分子靶向治疗是当今治疗之热门。该疗法将单克隆抗体与化学疗法药物相耦联,利用抗体对癌细胞的特殊亲和力,定向杀伤癌细胞,适用于清除亚临床病灶或术后微小残存病灶,减少胃癌复发和转移。主要方法包括:①针对表皮生长因子受体(epiderrnal growth factor receptor,EGFR)的靶向治疗,最常见的有抗 EGFR 单克隆抗体,包括西妥昔单克隆抗体、帕尼单克隆抗体等。此外也有 EGFR 抑制剂,如吉非替尼等。②7%-34% 的胃癌为人表皮生长因子受体 2 (human epidermal groWth factor receptor2, HER2)阳性,针对其的单克隆抗体治疗往往有效,最具代表性的为曲妥珠单克隆抗体,已有Ⅲ期临床试验证实可使患者中位生存期明显提高。③针对肿瘤新血管生成的靶向治疗,包括血管内皮生长因子家族及其受体,代表药物有贝伐珠单克隆抗体、雷莫芦单克隆抗体,另外也有一些抑制肿瘤血管生成的药物如舒尼替尼、索拉菲尼、阿帕替尼等。总而言之,近年国际国内有关胃癌的临床诊治状况变化巨大,进展迅速。尽管尚远未解决胃癌的治愈和彻底预防的目的,但已经为今后研究指明了方向。
美国疾控中心(CDC)发布,美国境内诊断侵袭性癌症的患者每三人中有二人生存超过 5 年,最常诊断的癌症生存最好,97% 的前列腺癌患者生存超过 5 年以上,其次是乳腺癌,5 年时有 88% 病人生存,结直肠癌 5 年时有 63% 病人生存。很常见的肺癌前景则不乐观,5 年时只有 18% 病人仍存活。CDC 在一份声明中说:这是 CDC 第一次报告生存数据,以后每年都会报告。这个结果发布在最新一期的 Morbidity and Mortality Weekly Report 上。这项分析结果来自 CDC 国家癌症注册程序的数据。作者对最近的数据作了回顾,主要针对侵袭性癌症(限定为癌症传播至周围正常组织,膀胱癌除外)。报告中也包括了癌症发生率的数据,最常见的癌症发生部位如下:前列腺癌(每 10 万男性中有 128 人),乳腺癌(每 10 万女性中有 122 人),肺和支气管癌(每 10 万人中有 61 人),结直肠癌(每 10 万人中有 40 人)。这四个部位的癌症约占 2011 年诊断癌症的一半。作者指出,癌症发生率仍存在不同,男性癌症发生率高于女性,黑人癌症发生率最高。癌症诊断后 5 年相对生存黑人低于白人(分别为 60% 和 65%)。来自各州的数据显示癌症发生率也存在地域差异,新墨西哥州每 10 万人中有 374 人患癌症,而哥伦比亚特区则为 509 人。CDC 癌症预防与控制部的主任 Lisa Richardson 博士说,这些数据有很重要的提示作用,于癌症中幸存的关键是确保每个人有机会接受早期诊断与治疗。例如早期检测结直肠癌对长期生存率的影响最大。文章中 CDC 的研究者认为这些数据目前正被各个州采用以有效发展多种癌症控制程序。例如在佛蒙特州,癌症注册数据鉴定了二个郡的黑色素瘤发生率很高,这促使开展了一项癌症预防新程序的早期研究。